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FRAGEBOGEN ZUR BEDARFSERMITTLUNG

Pflege24 Rheinland
Sabina Ciesla
Burgweg 7
52424 Remagen
Tel.: 02228 913650
info@pflege24-rheinland.de

ausdruckbares Betreuungsformular

1. Angaben zur Kontaktperson:

Name, Vorname:
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Straße, Nr:
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PLZ, Ort:
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Telefon:
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E-Mail:
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2. Angaben zur betreuenden Person:

Name, Vorname:
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Straße, Nr:
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PLZ, Ort:
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Telefon:
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E-Mail:
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Betreuung findet statt in
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Wohnungsgröße in qm
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Anzahl der Zimmer
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Leben im Haushalt Haustiere?
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Wenn ja, welche
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Wie viele Personen leben noch im Haushalt?
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Wer ist/sind die weitern Personen
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Benötigt diese Person Hilfe im Haushalt?
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3. Angaben zu Betreuungsbedürftigkeit: Person 1

Voraussichtliches Beginn des Einsatzes
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Geschlecht
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Alter
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Geburtsdatum
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Größe
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Gewicht
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Pflegestufe
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Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
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Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?
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Mobilität und Hilfsmittel
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Sind nächtliche Einsätze nötig?
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Bekannte Krankheitsmerkmale:
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Weitere:
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Zu verrichtende Tätigkeiten
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Hobbies und Interessen:
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3. Angaben zur Betreuungsbedürftigkeit einer zweiten Person, sonst "WEITER" klicken. Sie haben es gleich geschafft!

Voraussichtliches Beginn des Einsatzes
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Geschlecht
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Alter
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Geburtsdatum
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Größe
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Gewicht
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Pflegestufe
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Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
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Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?
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Mobilität und Hilfsmittel
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Sind nächtliche Einsätze nötig?
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Bekannte Krankheitsmerkmale:
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Weitere:
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Zu verrichtende Tätigkeiten
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Hobbies und Interessen:
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4. Anforderungen an das gewünschte Personal:

Unterbringung des Personals in
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Gewünschtes Geschlecht
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Gewünschtes Alter:
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Darf die Betreuungskraft rauchen ?
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Gewünschte Sprachkenntnisse:
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Führerschein:
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Pflegeerfahrung:
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Sonstige Anforderungen (z.B. bestimmte Charaktereigenschaften):
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5. Wie sind Sie auf Pflege24-Rheinland aufmerksam geworden?

Aufmerksam wurde ich
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Eigene Angaben
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Wie möchten Sie Ihrer Rückantwort erhalten?
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Haben Sie noch Fragen oder Anregungen?
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